Tomografía de maxilares en Huancayo

Casos


En CERO Centro Especializado de Radiología Odontológica brindamos los servicios de:


También realizamos

  • Tomografía maxilofacial y odontológica.
  • Radiografía intraoral: periapicales, oclusales y de localización.
  • Tomografía Cone Beam.
  • Radiografías extraorales
  • Panorámica: indicada como examen de rutina para todo tratamiento odontológico. Posee gran cobertura y los últimos sistemas digitales mejoran las limitaciones de resolución que presentan los equipos convencionales.
  • Cefalometría lateral: revela un plano sagital del macizo maxilofacial y también la anatomía de los senos maxilares y frontales. Es la radiografía que permite elaborar medidas craneométricas y reconocer los parámetros para la elaboración de una cefalometría.
  • ATM: permite la evaluación de ambos cóndilos mandibulares en boca abierta y cerrada.
  • De senos maxilares.
  • Entre otras.
Tomografía de maxilares

  • Fracturas del tercio medio facial: nueva clasificación
Mayhuasca R, Salazar R.

Con el advenimiento de las nuevas técnicas por imagen, la precisión de las líneas de fractura en el tercio medio facial ha tenido necesariamente que reconfigurarse por las nuevas inclusiones y finos compromisos óseos de estructuras que antes no eran representadas adecuadamente. Las clasificaciones han estado desde antaño. Así para las fracturas NOE (Naso órbitoetmoidales) está la clasificación de Lepiziger y Manson, para las fracturas órbito-malares en función de la anatomía de la fractura tenemos la clasificación de Knigth y North; la clasificación de Manson ya considera el uso de tomografía en las fracturas órbito-malares considerando niveles de energía.

Para las fracturas de arco cigomático la clasificación de Honig y Mesten del 2004 considera como clase I a la fractura aislada en trípode del arco cigomático, como clase II a la fractura en tallo del arco cigomático y como clase III la fractura combinada del hueso malar con el arco cigomático. En general existen varias clasificaciones, pero la relevancia no solo de la forma de diagnóstico, sino también de la forma de abordaje quirúrgico y su pronóstico deberán considerase.
  • Caso clínico - radiográfico

Relato

Paciente de sexo masculino de 19 años acude al centro de radiología con antecedente de trauma en hemicara derecha con objeto contundente tras un episodio de violencia personal hace dos días, no hubo pérdida de conciencia ni trastorno de sensorio. A la ectoscopía presenta zona geniana y cigomática derecha con inflamación y asimetría leve. Su clínico indica radiografía panorámica y tomografía de haz cónico. A la evaluación intraoral, oclusión incompatible con dolor a la apertura bucal la que no se halla limitada.

Dx. presuntivos

1. Fractura de arco cigomático.
2. Fractura malar en trípode.
3. Fractura de continentes óseos de seno maxilar.
4. Fractura condilar intraarticular.

Imaginología

Radiografía panorámica: Informe.

  • Opacificación de seno maxilar izquierdo en relación con antecedente traumático.
  • Banda radiolúcida (diástasis) a nivel de la sutura temporomalar derecha en el contexto en relación con fractura.
  • Cóndilos mandibulares de apariencia conservada por este medio diagnóstico.
  • Área radiopaca irregular de bordes definidos ubicado entre los segmentos radiculares de las piezas 34 y 33, no provoca efecto mecánico ni rizólisis de estructuras adyacentes, espacios periodontales y lámina dura de apariencia conservada; estas características sugieren isla ósea como primera opción diagnóstica.
  • Se recomienda ampliar estudio con evaluación tomográfica de macizo facial.

  • Discusión: Alcances de la tomografía de haz cónico

Para evaluar fracturas del macizo facial ciertamente la tomografía de haz cónico posee buena sensibilidad (a priori y dependiendo del equipo) respecto a la TEM. La evaluación podría comenzar por esta reformación (o por un MPR) siempre que espere encontrar cambios groseros o amplios, de tal modo que usamos el método deductivo (de lo general a lo específico). Las reformaciones tridimensionales si bien al radiólogo pueden aportar muy poco (o nada), para fines didácticos o para formar una idea general al clínico (y del clínico al paciente) es cuando toma importancia la reformación volumétrica.

  • VR Frontal
Esta reformación volumétrica muestra una línea bifurcada que discurre desde el piso infraorbitario hasta procesos alveolares posteriores con poco desplazamiento de fragmentos. A nivel posterior se observa que el complejo malar derecho deja un extremo agudo sugestivo de una disyunción o fractura temporomalar con desplazamiento medial del fragmento temporal.

  • MIP SMV
Esta proyección confirma la fractura del complejo malar con leve retroversión, además de fractura de arco cigomático con formación de escalón y superposición de fragmentos. Esta proyección nos da -como la anterior- una visión externa, macro y hasta superficial de las estructuras representadas, es cuando realizamos el MPR (reformaciones multiplanares) cuando evaluamos por dentro (SMV=submentovértex).

  • TCHC coronal, nivel cóndilos
Podría llamarla "reformación coronal" para guardar la tradición, sin embargo, la tomografía de haz cónico no obtiene cortes axiales únicamente para luego a partir de ellas hacer "reformaciones o reconstrucciones" en otros planos. La TCHC se llama además volumétrica porque obtiene el todo de la imagen en una sola proyección. Con base en lo anterior expuesto diré: En este corte coronal se muestra la integridad de los cóndilos mandibulares y de sus cavidades glenoideas (desde la perspectiva ósea), sin embargo, la evaluación de los discos requerirá de una evaluación por resonancia magnética morfológica y dinámica, dependiendo de lo que la clínica pueda contribuir. La TC en ventana de tejidos blandos contribuye poco o nada en la representación de los discos que al final no se visualizan por este medio diagnóstico.

  • TCHC parasagital
La ocupación del seno maxilar por un contenido de densidad de tejidos blandos (aunque con TCHC no se representan las unidades Hounsfield - UH) podría llevarnos a pensar, no en un engrosamiento de la mucosa sinusal, ni tampoco en una colección netamente hemorrágica que diera el signo de nivel aire-líquido, entonces al observar cuerpos aéreos contenidos podemos deducir en una formación en proceso de consolidación (sangre coagulada por ejemplo) que al inicio pudo ser una secreción serosanguinolenta y que incluso podría devenir en acumulo de pus (¡cuánto ayudaría poder medir sus densidades!). Revela además este corte que la línea de fractura compromete la tuberosidad llegando al piso de seno maxilar y con presencia de algunos fragmentos hiperdensos (óseos) contenidos en el antro sinusal ocupado. No hay evidencia de desplazamiento marcado de los fragmentos.

  • MIP axial; TH: 8mm, nivel senos
Comenzaba a evaluar los planos axiales sin embargo en un corte observaba un hallazgo y en corte inferior otro, para poder observar ambos hallazgos se ensancha el grosor del corte, elegí 8 mm de grosor de corte (TH= thickness= calibre o grosor) de tal modo que pude representar a través de un filtro MIP las fracturas de pared anterior y posterolateral de seno maxilar derecho con inclusión de espículas de densidad ósea en el antro sinusal ocupado. Se evidencia el escalonamiento de los fragmentos fracturados del arco cigomático estando el fragmento temporal desplazado medialmente, con ello el complejo malar derecho se halla comprometido en su integridad (obviamente falta evaluar si existe disyunción de la sutura frontomalar).

  • TCHC coronal, nivel senos maxilares
Si bien la clínica nos refiere incompatibilidad oclusal, es lógico pensar o en ATM o en componente alveolar. En este caso las líneas hipodensas que separan los procesos alveolares del macizo facial, incluso alcanzando el seno maxilar, son responsables de la "maloclusión", pues la causa es una fractura con compromiso dentoalveolar con leve desplazamiento inferior de segmentos: semeja un aumento del torque en la molar.

  • TCHC axial, nivel segmentos apicales

Al inicio semejaba un artefacto lineal pero en cortes superiores se repetía la imagen hipodensa y volviendo a observar la reformación volumétrica que mostraba una línea bifurcada, se correlaciona y concluye como la línea de fractura atraviesa a un nivel de premolares (en la vista coronal la línea discurre por zona de molares) desde vestibular a palatino, ambas corresponden a las líneas de fractura que comenzando en piso de órbita se extendían caudalmente bifurcándose antes de llegar a los procesos alveolares. 

  • TCHC axial, nivel cuerpo mandibular
Se observaba además en la radiografía panorámica una zona radiopaca interradicular. En la tomografía se observa una formación hiperdensa que aparenta depender del endostio de la tabla lingual extendiéndose hacia la tabla mandibular vestibular, lo que mi colega de radiología, la Dra. Janet Tenorio, llamaría Osteoesclerosis idiopática de posición vestíbulolingual y en cuanto a relación a las piezas dentarias con contacto a nivel apical e interradicular, de acuerdo con su trabajo de tesis (2014).

Pero todo esto no justifica el título ..."nueva clasificación".

Discusión
Según el "Neuro de Pedrosa del 2015", existen subregiones anátomoradiológicas faciales que determinarían patrones traumáticos principales: (2).

1. Conjunto del macizo facial.
2. Macizo facial medio (zonas de interés: maxilar, paladar, fosa pterigopalatina).
3. Nariz, fosas nasales y tabique nasal.
4. Apófisis cigomática, malar, piso de órbita, arco cigomático.
5. Mandíbula y ATM.
6. Región frontal y senos frontales.
7. Órbita.

Siendo estas las subregiones existen modelos de lesión en torno a la anatomía de la zona:
Tipos de fracturas faciales
Unilaterales Bilaterales
1. Orbitarias. ►Aislada en pared lateral.
►Estallido externo.
►Complejo maxilomalar.

Le Fort I, II, III
2. Maxilomalares. ►Aislada de arco.
►Simple.
►Trípode.

Supuesto Le Fort III
3. Maxilares. ►Aislada antromaxilar.
►Maxilomalar.
Reborde alveolar
Le Fort I, II, III
4. Complejo nasal. ►Huesos nasales.
►Tabique nasal.
►Seno maxilar.
5. Mandíbula. ►Cuerpo.
►Sínfisis.
►Cóndilos.
►Apof coronoides.


Pueden ser bilaterales
No es propicio hilvanar comentarios sobre cada tema más que de las fracturas maxilomalares unilaterales. recordemos que las fracturas de los huesos nasales son las más frecuentes del territorio facial, digamos de 10 fracturas faciales, 5 son de nariz. Además, el esqueleto o armazón facial se fractura siguiendo un trayecto que va a depender del ángulo y del punto de aplicación de la fuerza del impacto en un eje frontal, considerando como giro y punto fuerte las apófisis pterigoides.

  • Fracturas del malar

El malar actúa como un arbotante, disipando las fuerzas que llegan a la región lateral de la cara y transmitiéndolas a la base del cráneo a través del temporal.

Cuando leí el concepto me di cuenta de que no sabía qué era un arbotante.

Arbotante: estructura en forma de medio arco colocada en la parte exterior de un edificio, que transmite el peso de la bóveda y hacia los contrafuertes o estribos. Los arbotantes son propios del estilo gótico... y con un poco de imaginación esos arbotantes se parecen a la pared anterior del seno maxilar y al arco cigomático cuando se observa en un plano axial...

¡Entonces nuestra cara es de estilo gótico!, "...elemental mi querido Watson"

Volviendo a la tierra. El hueso malar se fractura en el 25% de las fracturas faciales, en traumatismos por lucha (sea cual fuese el motivo, por ejemplo fiestas patronales o echarle un piropo a una dama que está con su novio y pasarse de fresco, ser descubierto por tu mujer de la infidelidad del fin de semana o que tu flaca haya ido a buscar a la otra y arreglaron cuentas... muy al estilo del gran Sofocleto).

Ahora si analizan la imagen inferior, la mayoría de nosotros somos diestros (puñetazo con la mano derecha), de ahí que las fracturas malares sean sobretodo del lado izquierdo.
Semiología de las fracturas cigomático-maxilares
Fractura aislada del arco Fractura en trípode
►Si hay una sola fractura y no hay desviación de fragmentos.
►Si se fractura en tres segmentos adquiere forma de V.
►Luxación en la sutura frontomalar.
►Fractura de anillo orbitario, arco inferior y suelo de órbita.
►Fractura próxima a la sutura maxilomalar.
►Fractura de arco cigomático.
►Nivel hidroaéreo en el seno.
►Desplazamiento del malar.
►Piso desplazado en incidencia lateral.
Las fracturas del malar pueden clasificarse en dos tipos:

1. Fracturas aisladas con hundimiento en V del arco cigomático relacionado con la aplicación de energías puntuales (punta del taco de un zapato femenino).

2. Fractura en trípode o del complejo cigomáticomalar, en la que se produce un desplazamiento en bloque del malar por fractura o subluxación de sus inserciones en:

         a. Diástasis de la sutura frontomalar.
         b. Fractura de reborde infraorbitario.
         c. Fractura del arco cigomático.
         d. Fractura de la pared posterolateral del maxilar.

Las fracturas aisladas pueden provocar bloqueo de apófisis coronoides y disfunción de ATM. Si la línea de fractura alcanza el piso de órbita y por mala suerte toma la segunda rama del V par craneal, ocasionará anestesia localizada (95% de los casos).

Otra complicación es el desplazamiento caudal del globo ocular con diplopía (diplopía: percepción de dos imágenes de un mismo objeto).

Cuando a la fractura se le agrega el desplazamiento de los fragmentos que tensan el ligamento de Lockwood, que soporta el globo ocular lateralmente y el ligamento cantal lateral, se desplazarán siguiendo al malar fracturado y arrastrando al globo ocular.

 Justificación de la "nueva clasificación"
En nuestro medio (Perú) el Dr. Avello, en un trabajo ameno, postula una clasificación de las fracturas unilaterales del tercio medio facial tanto más accesible que considera de acuerdo con su experiencia.

Clasificación de fracturas unilaterales del tercio medio facial:

1. Fracturas del complejo nasomaxilar (pirámide nasal):

       a. Huesos nasales.
       b. Apófisis ascendente del maxilar.

2. Fracturas del complejo maxilomalar:

      a. Antral o pared anterior del seno maxilar.
      b. Impactación del malar.
      c. Piso de órbita (blow out).
      d. Reborde alveolar (parcial o total).
      e. Dentoalveolar.

3. Fracturas del complejo temporomalar (arco cigomático):

a. Anterior o malar.
b. Posterior o temporal.
c. Media (en "M").

Son pues, las fracturas maxilomalares las de mayor frecuencia y dentro de esta tiene mayor incidencia la impactación malar dentro del seno maxilar. Las fracturas del reborde alveolar pueden aunarse a las fracturas del complejo maxilomalar así como las fracturas dentoalveolares.

Para que acontezcan este tipo de fracturas, la intensidad del agente debe ser de moderada a intensa y ocasionada por agentes contusos, asaltos y sobre todo accidentes de tránsito, sin dejar de lado las ocasionadas por arma de fuego o explosiones. Las fracturas bilaterales de tercio medio facial son menos frecuentes (15%) en nuestro país, pero más complicadas en su diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico definitivo
Fractura del complejo maxilomalar derecho tipo impactación con compromiso de pared anterior de seno maxilar y segmento dentoalveolar.

Referencia bibliográfica

1. Avello F. Fractura del tercio medio facial. Experiencia en el hospital Dos de Mayo 1999-2009. An Fac med. 2013; 74(2):123-8.
2. Pedrosa C. Diagnóstico por imagen. Neuro. España: Marban; 2015.




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